test formularz

FORMULARZ UCZESTNICTWA W TURNUSIE ORGANIZOWANYM PRZEZ CENTRUM TERAPII MEDEK PAWEŁ ŻURAWSKI

Imię i nazwisko pacjenta (wymagane)

Data urodzenia (wymagane)

Diagnoza:

Waga/wzrost:

Aktualny stan/posiadane umiejętności:

Przeciwwskazania lekarskie:

Stan bioder:

Wymagane zaopatrzenie ortopedyczne:

Dodatkowe wyposażenie apartamentu:
Łóżeczko turystyczneWanienka do kąpieli

Zajęcia z neurologopedą:
TakNie

Ilość godzin w trakcie turnusu:

Dodatkowe osoby w apartamencie (ilość osób):

Ilość noclegów:

Imię i nazwisko opiekuna (wymagane):

Numer kontaktowy (wymagane):

Adres email (wymagane)

Dane do faktury VAT:

Adres do wysyłki faktury:

Płatność za turnus:
przelewpobranie z subkonta w fundacji

W przypadku płatności za turnus za pośrednictwem pobrania z subkonta w fundacji „Zdążyć z Pomocą” prosimy o listowne przesłanie uzupełnionego załącznika C-4 na adres:

Centrum Terapii MEDEK Paweł Żurawski
ul. Dąbrowskiego 73c/11
64-920 Piła
..................................................................................................................................................

KARTA INFORMACJI DO TERAPII LOGOPEDYCZNEJ

Jest to karta wstępna dla dzieci w różnym wieku, które uczestniczyć będą w terapii logopedycznej. Proszę odpowiedzieć tylko na te pytania, które dotyczą Państwa dziecka.

Imię i nazwisko dziecka

Data urodzenia:

Czy dziecko było karmione piersią?
taknie

Jeżeli tak, to do którego roku / miesiąca

Czy dziecko jest nadal karmione piersią?
taknie

Czy dziecko ssie kciuk?
taknie

Czy dziecko pije z butelki ze smoczkiem?
taknietylko wieczorem

Czy dziecko jest lub było karmione dojelitowo (PEG)?
taknie

Dziecko je:
tylko wybrane produktygłównie zblendowane pokarmywszystko

Jeżeli dziecko je jedynie wybrane produkty to proszę podać jakie:

Czy dają się zauważyć u dziecka jakieś nieprawidłowości w sposobie gryzienia, żucia,
połykania pokarmów?
tak
Jakie?

nie

Czy dziecko w ciągu dnia i podczas snu ma otwarte usta/oddycha przez usta?
taknie

Czy dziecko nadmiernie się ślini?
taknie

Czy wypowiedzi dziecka są rozumiane przez osoby obce, a nie tylko przez najbliższego
opiekuna (Panią/Pana)?
taknie

Dziecko wypowiada: (można podkreślić więcej niż jedną odpowiedź)
pojedyncze głoskisylabywyrazywyrażenia (przynajmniej dwa wyrazy razem)zdanianie mówi

Dziecko wypowiada:
od 1 do 10 słówod 10 do 20 słówod 20 do 30 słówod 30 do 40 słówod 40 do 50 słówod 50 do 60 słówod 60 do 70 słówokoło 100 słówokoło 200 słówokoło 300 słówokoło 400 słówokoło 500 słówokoło 1000 słów

Jak dziecko mówi na:
- jedzenie
- picie
- zabawę
- spacer
- mamę
- tatę
- babcię
- dziadka
- jak wymawia swoje imię
- przedszkole
- potrzeby fizjologiczne
- bajki
- piłkę
- misia
- klocki
- samochód
- tak
- nie

Czy dziecko miało niedawno wykonywane badania słuchu?
taknie

Na pierwsze spotkanie proszę przynieść (jeżeli Państwo posiadają):
- pierwszą książeczkę zdrowia dziecka
- wyniki badań: EEG; Rezonansu magnetycznego; Tomografii komputerowej; Wyniki badania słuchu.

..................................................................................................................................................

ZAŁĄCZNIK NR 6 DO WIZYTY DOMOWEJ PACJENTA PEDIATRYCZNEGO

Imię i nazwisko:

PESEL:

Wiek:

Tydzień ciąży:

Wiek skorygowany:

Poród:
naturalnycięcie cesarskievacumkleszcze

pH:

Masa urodzeniowa:

Apgar w min. (1'__3'__5'__10")

Preferencja ułożenia/asymetria:
nie
tak (lewo)tak (prawo)

Badanie obrazowe:
nietak (proszę przesłać skan)

Ciąża mnoga:
taknie

Choroby współistniejące:

Wynik badania preluksacyjnego (bioder):
prawidłowynieprawidłowy

Słuch (przesiewowe badanie WOŚP):
prawidłowynieprawidłowy

Wzrok:
prawidłowynieprawidłowy

Wady serca:
taknie

Wady wrodzone:

Klauzula informacyjna:
tak, wyrażam zgodęnie

Idź do strony z dokumentami do pobrania KLIK