FORMULARZ UCZESTNICTWA W TURNUSIE ORGANIZOWANYM PRZEZ CENTRUM TERAPII MEDEK PAWEŁ ŻURAWSKI


    Dodatkowe wyposażenie apartamentu:
    Łóżeczko turystyczneWanienka do kąpieli

    Zajęcia z neurologopedą:
    TakNie

    Płatność za turnus:
    przelewpobranie z subkonta w fundacji

    W przypadku płatności za turnus za pośrednictwem pobrania z subkonta w fundacji „Zdążyć z Pomocą” prosimy o listowne przesłanie uzupełnionego załącznika C-4 na adres:

    Centrum Terapii MEDEK Paweł Żurawski
    ul. Dąbrowskiego 73c/11
    64-920 Piła
    ..................................................................................................................................................

    KARTA INFORMACJI DO TERAPII LOGOPEDYCZNEJ

    Jest to karta wstępna dla dzieci w różnym wieku, które uczestniczyć będą w terapii logopedycznej. Proszę odpowiedzieć tylko na te pytania, które dotyczą Państwa dziecka.

    Czy dziecko było karmione piersią?
    taknie

    Czy dziecko jest nadal karmione piersią?
    taknie

    Czy dziecko ssie kciuk?
    taknie

    Czy dziecko pije z butelki ze smoczkiem?
    taknietylko wieczorem

    Czy dziecko jest lub było karmione dojelitowo (PEG)?
    taknie

    Dziecko je:
    tylko wybrane produktygłównie zblendowane pokarmywszystko



    nie

    Czy dziecko w ciągu dnia i podczas snu ma otwarte usta/oddycha przez usta?
    taknie

    Czy dziecko nadmiernie się ślini?
    taknie

    Czy wypowiedzi dziecka są rozumiane przez osoby obce, a nie tylko przez najbliższego
    opiekuna (Panią/Pana)?
    taknie

    Dziecko wypowiada: (można podkreślić więcej niż jedną odpowiedź)
    pojedyncze głoskisylabywyrazywyrażenia (przynajmniej dwa wyrazy razem)zdanianie mówi

    Dziecko wypowiada:
    od 1 do 10 słówod 10 do 20 słówod 20 do 30 słówod 30 do 40 słówod 40 do 50 słówod 50 do 60 słówod 60 do 70 słówokoło 100 słówokoło 200 słówokoło 300 słówokoło 400 słówokoło 500 słówokoło 1000 słów

    Jak dziecko mówi na:
    - jedzenie
    - picie
    - zabawę
    - spacer
    - mamę
    - tatę
    - babcię
    - dziadka
    - jak wymawia swoje imię
    - przedszkole
    - potrzeby fizjologiczne
    - bajki
    - piłkę
    - misia
    - klocki
    - samochód
    - tak
    - nie

    Czy dziecko miało niedawno wykonywane badania słuchu?
    taknie

    Na pierwsze spotkanie proszę przynieść (jeżeli Państwo posiadają):

    - pierwszą książeczkę zdrowia dziecka
    - wyniki badań: EEG; Rezonansu magnetycznego; Tomografii komputerowej; Wyniki badania słuchu.

    ..................................................................................................................................................

    ZAŁĄCZNIK NR 6 DO WIZYTY DOMOWEJ PACJENTA PEDIATRYCZNEGO


    Imię i nazwisko:

    PESEL:

    Wiek:

    Tydzień ciąży:

    Wiek skorygowany:

    Poród:
    naturalnycięcie cesarskievacumkleszcze

    pH:

    Masa urodzeniowa:

    Apgar w min. (1'__3'__5'__10")

    Preferencja ułożenia/asymetria:
    nie
    tak (lewo)tak (prawo)

    Badanie obrazowe:
    nietak (proszę przesłać skan)

    Ciąża mnoga:
    taknie

    Choroby współistniejące:

    Wynik badania preluksacyjnego (bioder):
    prawidłowynieprawidłowy

    Słuch (przesiewowe badanie WOŚP):
    prawidłowynieprawidłowy

    Wzrok:
    prawidłowynieprawidłowy

    Wady serca:
    taknie

    Wady wrodzone:

    Klauzula informacyjna:
    tak, wyrażam zgodęnie

    Idź do strony z dokumentami do pobrania KLIK